Title: GARE PUBBLICHE DI SERVIZI
Author: REGIONE TOSCANA
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L’APPALTO PER: “Affidamento della gestione di servizi energetici per la realizzazione di interventi di incremento dell’efficienza energetica comprensivo della  manutenzione degli impianti di illuminazione pubblica del Comune di Lamporecchio (PT).” CUP H58C12000120009 - CIG: 5106529908.

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: 

_______________________________________________________________________________,

c h i e d e 
CHE IL SOGGETTO STESSO PARTECIPI ALLA PRESENTE GARA

 - singolarmente come:
	 impresa o societa’
	 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o fra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lettera b) d.lgs. 163/06)
 CONSORZIO STABILE (art. 34 comma 1 lettera c) d.lgs. 163/06)
 libero professionista
	 associazione professionale
	 altro soggetto, specificare __________________________________

oppure
 - come membro del raggruppamento temporaneo formato da: 
	Denominazione o ragione sociale	 		         Forma Giuridica    Sede Legale
1	___________________________________  ________	   _______________________________
2	___________________________________  ________	   _______________________________
3	___________________________________  ________	   _______________________________
4	___________________________________  ________	   _______________________________
il soggetto mandatario è ____________________________________________________________.

 - come soggetto facente parte del seguente consorzio ordinario di concorrenti (art. 34 comma 1 lettera e) d.lgs. 163/06)  formato da: 
	Denominazione o ragione sociale	 		         Forma Giuridica    Sede Legale
1	___________________________________  ________	   _______________________________
2	___________________________________  ________	   _______________________________
3	___________________________________  ________	   _______________________________
4	___________________________________  ________	   _______________________________
il soggetto mandatario è ____________________________________________________________.

	 G.E.I.E. - Gruppo europeo di interesse economico – ( art. 34 comma 1 lettera f) d.lgs. 163/06) formato da:
	Denominazione o ragione sociale	 		         Forma Giuridica    Sede Legale
1	___________________________________  ________	   _______________________________
2	___________________________________  ________	   _______________________________
3	___________________________________  ________	   _______________________________
4	___________________________________  ________	   _______________________________
il soggetto mandatario è ____________________________________________________________.

a tal fine allega scheda di rilevazione contenente dichiarazioni sostitutive relative ai requisiti di partecipazione alla presente gara

		               TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE
LUOGO E DATA _____________________________________      FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Alla  presente domanda di partecipazione, regolarizzata ai fini della legge sul bollo con una marca da Euro 14,62 deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della domanda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000. 

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E PER L’INOLTRO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DELLA SCHEDA DI RILEVAZIONE

1- IL SOGGETTO PARTECIPANTE DEVE COMPILARE LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E LA SCHEDA DI RILEVAZIONE.

2 - IN CASO DI PARTECIPAZIONE IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D’IMPRESE,  IN CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O IN G.E.I.E. OGNI SOGGETTO MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO O FACENTE PARTE DEL CONSORZIO O DEL G.E.I.E. DEVE PRESENTARE SINGOLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E SINGOLA SCHEDA DI RILEVAZIONE.
LE DOMANDE E LE SCHEDE DEVONO ESSERE INOLTRATE IN UN UNICO PLICO DAL SOGGETTO INDICATO NELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COME MANDATARIO DEL RAGGRUPPAMENTO, DEL CONSORZIO O DEL G.E.I.E..