Title: GARE PUBBLICHE DI SERVIZI
Author: REGIONE TOSCANA
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DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 ART. 49 “Avvalimento” DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA AUSILIARIA, IN RELAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELLA “CONCESSIONE DI LAVORI PUBBLICI INERENTE LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA, L'ESECUZIONE DEI LAVORI E LA GESTIONE MEDIANTE L'UTILIZZO FUNZIONALE ED ECONOMICO DI UNA CENTRALE IDROELETTRICA E DELLE OPERE CONNESSE DI PROPRIETA COMUNALE”. CODICE   C.I.G.: 4730813662 – C.U.P.: G15F11000160002

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: 

_______________________________________________________________________________,

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA 

DICHIARA:

Paragrafo 1 				   DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________

_________________________________________1.2. forma giuridica ____________________

1.3. sede legale ________________________________________________________________

1.4. sede operativa _____________________________________________________________

1.5. numero di telefono _____________________________ numero di fax __________________

1.6. codice attività _____________________________________________________________ 

1.7. codice fiscale __________________________ 1.8. partita i.v.a. ____________________

1.9. n° iscrizione registro imprese __________________________________________presso la c.c.i.a.a. di _____________(eventualmente) e numero albo artigiani __________________

1.10. ordine o albo professionale e n° iscrizione ___________________________________

1.11. (eventualmente, in relazione alla forma giuridica o all’attivita’ svolta)
n° iscrizione al seguente albo o registro pubblico ________________________________

________________________________________________________________________________

1.12. LA RAPPRESENTANZA LEGALE E’ ATTRIBUITA ALLE SEGUENTI PERSONE
(nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale – indicare tutte le persone munite di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(eventualmente) ai fini del presente appalto, il sig._________________________________________

nato a ______________________________ il _______________ (c.f._______________________)

nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l'impresa/società o 

altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ________

______________________ rep. n. _________;

(per le societa' in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita,  qualità o carica sociale):_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

(per le societa' in accomandita semplice) 
-	i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita): 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

-	i soci accomandanti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita):
 ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

 (per le associazioni professionali) 
- come risulta dall'atto di associazione i componenti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, ordine o albo professionale e numero d’iscrizione): _______________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________;

(per le Cooperative di Produzione e Lavoro)
- la società è iscritta nell'’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività 

produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura

di ____________________________ con il seguente numero di iscrizione ________________

dalla data del ______________________;
oppure
 la società non è iscritta, nell'’Albo delle Società Cooperative;

1.12.1 - I DIRETTORI TECNICI SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

1.12.2 - I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE (art. 38 comma 1 lettera c d.lgs. 163/06) NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE

2.1.- L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO  O ALTRO SOGGETTO: 
 NON SI TROVA IN STATO DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE COATTA, DI CONCORDATO PREVENTIVO, OVVERO NON HA IN CORSO ALCUN PROCEDIMENTO PER LA DICHIARAZIONE DI UNA DI TALI SITUAZIONI;

2.2.- L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO, ALLA DATA DI SCADENZA DEL TERMINE DI PRESENTAZIONE DELL’OFFERTA, NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ALLE NORME IN MATERIA DI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DELLO STATO IN CUI E’ STABILITA, ED HA I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA

INPS sede di 	__________________________		matricola ____________________

INAIL sede di 	__________________________		matricola ____________________     PAT ________________;    

Altro istituto	__________________________		matricola ____________________;

2.3. - L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO  O ALTRO SOGGETTO ALLEGA ALLA PRESENTE SCHEDA DI
RILEVAZIONE LA CERTIFICAZIONE DI CUI ALL’ART. 17 DELLA LEGGE 12 MARZ0 1999, N. 68;

OPPURE (barrare la casella pertinente)
	E' TENUTA ALL’APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI ED E’ IN REGOLA CON LE NORME STESSE, NONCHE’ HA OTTEMPERATO AGLI OBBLIGHI PRESCRITTI SEMPRE DALLE STESSE NORME;
ovvero
	NON E’ ASSOGGETTATA ALLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI IN QUANTO HA UN NUMERO DI DIPENDENTI INFERIORE A 15;
ovvero 
	NON E’ TENUTA ALL’APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI PERCHE’, PUR AVENDO UN NUMERO DI DIPENDENTI COMPRESO FRA 15 E 35, NON HA EFFETTUATO NUOVE ASSUNZIONI DAL 18.01.2000 O, SE ANCHE LE HA EFFETTUATE, RIENTRA NEL PERIODO DI ESENZIONE DALLA PRESENTAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE;

2.4.- L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DELLO STATO IN CUI E’ STABILITA. A TAL FINE COMUNICA CHE IL PROPRIO DOMICILIO FISCALE, E’ IL SEGUENTE: _________________________________________________________;

2.5.- L’IMPRESA, SOCIETA’, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA VIOLATO IL DIVIETO DI INTESTAZIONE FIDUCIARIA POSTO DALL’ART. 17 DELLA L. 55/1990;

2.6. - L’IMPRESA, SOCIETA’, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NELL’ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO NON HA RESO FALSE DICHIARAZIONI IN MERITO AI REQUISITI E ALLE CONDIZIONI RILEVANTI PER LA PARTECIPAZIONE ALLE PROCEDURE DI GARA, RISULTANTI DAI DATI IN POSSESSO DELL’OSSERVATORIO;
2.7. -  L’IMPRESA, SOCIETA’ CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVI INFRAZIONI DEBITAMENTE ACCERTATE ALLE NORME IN MATERIA DI SICUREZZA E A OGNI ALTRO OBBLIGO DERIVANTE DAI RAPPORTI DI LAVORO, RISULTANTI DAI DATI IN POSSESSO DELL’OSSERVATORIO;

2.8. - L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVE NEGLIGENZA O MALAFEDE NELL’ESECUZIONE DI PRESTAZIONI AFFIDATE  DAL COMUNE DI CAVRIGLIA;

2.9.- NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO:
- NON E’ STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, PER REATI DI PARTECIPAZIONE AD ORGANIZZAZIONE CRIMINALE, CORRUZIONE, FRODE, RICICLAGGIO, QUALI DEFINITI DAGLI  ATTI COMUNITARI CITATI DALL’ART. 45, PARAGRAFO 1, DELLA DIRETTIVA  CE 2004/18;
- NON E' STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, O EMESSO DECRETO PENALE DI CONDANNA DIVENUTO IRREVOCABILE, OPPURE SENTENZA DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA, AI SENSI DELL’ART. 444 DELCODICE DI PROCEDURA PENALE, PER REATI GRAVI IN DANNO DELLO STATO O DELLA COMUNITA’ CHE INCIDONO SULLA MORALITA' PROFESSIONALE;

2.10. - NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO NON E’ PENDENTE ALCUN PROCEDIMENTO PER L’APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI ALL’ART. 3 DELLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956 N. 1423, O DI UNA DELLE CAUSE PREVISTE DALL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 MAGGIO 1965 N. 575;

2.11 - IL SOTTOSCRITTO NON E’ A CONOSCENZA DI PROVVEDIMENTI EMANATI DI CUI AL PUNTO 2.9. O DI PROCEDIMENTI IN CORSO DI CUI AL PUNTO 2.10.:- NEI CONFRONTI:
- DEGLI ALTRI RAPPRESENTANTI LEGALI INDICATI AL PUNTO 1.12. DEL PARAGRAFO 1, dei direttori tecnici indicati al punto 1.12.1 DEL PARAGRAFO 1, DEL SOCIO SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN NOME COLLETTIVO, DEI SOCI ACCOMANDATARI SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN ACCOMANDITA SEMPLICE, INDICATI NEL PARAGRAFO 1;
E, COMUNQUE, NEI CONFRONTI DI TUTTI I RAPPRESENTANTI LEGALI,  dei direttori tecnici, DEL SOCIO SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN NOME COLLETTIVO, DEI SOCI ACCOMANDATARI SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN ACCOMANDITA SEMPLICE RISULTANTI, ALLA DATA DI SCADENZA PER LA PRESENTAZIONE DELLE OFFERTE PER IL PRESENTE APPALTO, DALLA CERTIFICAZIONE DEL REGISTRO DELLE IMPRESE O DI ALTRO REGISTRO, ALBO O ELENCO PUBBLICO OVVERO DALL’ATTO COSTITUTIVO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE, 
- DEI SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE APPALTO;

2.12 è a conoscenza dei seguenti PROVVEDIMENTI DI CUI AL PUNTO 2.9. O dei seguenti PROCEDIMENTI IN CORSO DI CUI AL PUNTO 2.10 NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA RELATIVO AL PRESENTE  APPALTO : _________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
2.13. - NEI CONFRONTI DELL’IMPRESA, SOCIETA’ CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON E’ STATA APPLICATA LA SANZIONE INTERDITTIVA DI CUI ALL’ART. 9, COMMA 2 LETT. C) DEL D.LGS. N. 231 DEL 8.6.2001 O ALTRA SANZIONE CHE COMPORTA IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE;

2.14 - NEI CONFRONTI DELL’IMPRESA SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO, NON SONO STATI ADOTTATI DAL MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE PROVVEDIMENTI DI SOSPENSIONE DELL’ATTIVITA’ IMPRENDITORIALE E NON SONO STATI EMANATI DALLE COMPETENTI AMMINISTRAZIONI PROVVEDIMENTI INTERDITTIVI ALLA CONTRATTAZIONE CON LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI ED ALLA PARTECIPAZIONE A GARE PUBBLICHE DI CUI ALL’ART. 14 DEL D.LGS. 81/2008;

2.15.- (barrare la casella pertinente)
- L’IMPRESA/SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO NON FA PARTE DI ALCUN CONSORZIO; 
-OPPURE
- L’IMPRESA/SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO  FA PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO ________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
CONSORZIO CHE NON PARTECIPA IN ALCUNA FORMA ALLA PRESENTE GARA;
-OPPURE
- L’IMPRESA/SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO  FA PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO ________________________
_________________________________________________________________________________________________________,
CONSORZIO CHE PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA,  MA NON E’ STATA INDICATA TRA LE IMPRESE PER CONTO DELLE QUALI IL CONSORZIO STESSO CONCORRE ALLA PRESENTE GARA;

2.16.- L’IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA IN PROPRIO NE’ IN FORMA ASSOCIATA O CONSORZIATA AI SENSI DELL’ART. 34 DEL D.LGS. 163/06;

2.17.- L’IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO, IN RELAZIONE ALLA PRESENTE GARA E’ OGGETTO DI AVVALIMENTO ESCLUSIVAMENTE DA PARTE DEL CONCORRENTE INDICATO AL PARAGRAFO 3 DEL PRESENTE MODELLO;

2.18. - L’IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI CONTROLLO DI CUI ALL’ART. 2359 CODICE CIVILE CON ALTRI SOGGETTI PARTECIPANTI ALLA PRESENTE GARA.

2.19	 che il sottoscritto: (barrare la casella pertinente)
□	pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato tali fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
oppure
□	NON È STATO VITTIMA DEI REATI DI CUI AL PUNTO PRECEDENTE;
□	non è a conoscenza dell'assenza della denuncia all'autorità giudiziaria di cui al punto sopra nei confronti
- degli altri rappresentanti legali indicati al punto 1.12 della presente scheda;
- dei direttori tecnici indicati Nella presente scheda, del socio se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, indicati;
- e, comunque, nei confronti di tutti i rappresentanti legali, dei direttori tecnici, del socio se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice risultanti, alla data di scadenza per la presentazione delle offerte per il presente appalto, dalla certificazione del registro delle imprese o di altro registro, albo o elenco pubblico ovvero dall'atto costitutivo del soggetto partecipante;

2.20	che l’impresa, società o altro soggetto: (barrare la casella pertinente)
□	non è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;
OPPURE
□	è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto è assoggettata alla disciplina prevista dal comma 1-bis dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.

Paragrafo 3 
REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA
E TECNICO-PROFESSIONALE

3.1. L’IMPRESA, SOCIETA’ O ALTRO SOGGETTO AUSILIARIO SI OBBLIGA VERSO IL CONCORRENTE :
 denominazione o ragione sociale ______________________________________________________

_________________________________________ forma giuridica ________________________

sede legale _____________________________________________________________________

E VERSO IL COMUNE DI FABBRICHE DI VALLICO:

A METTERE A DISPOSIZIONE PER TUTTA LA DURATA DELL’APPALTO I SEGUENTI REQUISITI INDICATI DAL CONCORRENTE AL PUNTO 1.14 DELLA SCHEDA DI RILEVAZIONE NELLA MISURA DI SEGUITO SPECIFICATA:
BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE AL REQUISITO PRESTATO E COMPLETARE:

□	ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI/FORNITURE EFFETTUATI NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (PERIODO DICEMBRE 2006 – DICEMBRE 2011).

DESCRIZIONE DEL SERVIZIO/FORNITURE/LAVORO

ENTE/SOCIETA’ destinatario

IMPORTO contrattuale eseguito 
nel quinquiennio

ESECUZIONE CONTRATTO

dal _______
al   _______

dal _______
al   _______

dal _______
al   _______

dal _______
al   _______

dal _______
al   _______

dal _______
al   _______

Per l’ammissione alla gara è necessario aver effettuato servizi similari (o realizzazione fornitura e installazione di impianti idroelettrici) negli ultimi 5 anni (periodo dicembre 2006 – dicembre 2011) per un importo medio non inferiore al 5% dell’investimento previsto per l’intervento, ovvero non inferiore ad € 18.705,00.

Per l’ammissione alla gara è necessario aver effettuato negli ultimi 5 anni (periodo dicembre 2006 – dicembre 2011) almeno un servizio similare (o fornitura e installazione di un impianto idroelettrico) per un importo almeno pari al 2% dell’investimento previsto per l’intervento, ovvero pari almeno ad € 7.482,00.

□	CAPITALE SOCIALE

Capitale sociale

Per l’ammissione alla gara è necessario avere un Capitale Sociale non inferiore ad 1/20 dell’investimento previsto per l’intervento, ovvero non inferiore ad € 18.705,00;

□	PROGETTAZIONE:
□	IL CONCORRENTE E’ IN POSSESSO DI ATTESTAZIONE, RILASCIATA DA SOCIETÀ DI ATTESTAZIONE (SOA) DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 REGOLARMENTE AUTORIZZATA, IN CORSO DI VALIDITÀ, PER PRESTAZIONI DI PROGETTAZIONE E COSTRUZIONE CON RIFERIMENTO ALLA SEGUENTE CATEGORIA PREVALENTE:
OG9 “Impianti per la produzione di energia elettrica” – Classifica II
Oppure:
•	ABILITAZIONI PROFESSIONALI RICHIESTE PER LA PROGETTAZIONE DELLE OPERE DI CUI AL BANDO IN OGGETTO, E PRECISAMENTE:

__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E
•	DEI SEGUENTI REQUISITI:
a.	aver espletato negli ultimi dieci anni (periodo dicembre 2001 – dicembre 2011), servizi di ingegneria e architettura, relativi ai lavori appartenenti alla classe IIIa per un importo globale non inferiore a 2 (due) volte l’importo stimato dei lavori da progettare, cioè non inferiore a € 748.200,00;
b.	c. aver espletato negli ultimi dieci anni (periodo dicembre 2001 – dicembre 2011), due servizi di ingegneria e architettura, relativi ai lavori, appartenenti alla classe IIIa per un importo totale non inferiore ad un valore pari 0,40 volte l'importo stimato dei lavori da progettare, cioè non inferiore a € 149.640,00;
c.	numero medio annuo del personale tecnico utilizzato nei migliori tre anni degli ultimi cinque (dicembre 2001 – dicembre 2011) (comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua) almeno pari a 2 volte le unità stimate nel bando per lo svolgimento dell’incarico (1 unità), cioè almeno pari a 2 unità (cioè almeno 2 in media per ogni anno del triennio).

□	attestazione, rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R. n. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità, per prestazioni di costruzione con riferimento alla seguente categoria prevalente: OG9 “Impianti per la produzione di energia elettrica” – Classifica II (che si allega in copia)
□	certificazione del sistema di qualità aziendale ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 34/2000 (che si allega in copia)

LUOGO E DATA ___________________________	  TIMBRO DELL’IMPRESA AUSILIARIA
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Alla  presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000.